Financement des soins primaires interdisciplinaires (SPI) en Ontario
3 novembre, 2014 - Selon un récent rapport de l’Ontario Medical Association, 4 266 médecins, (52 % de tous les médecins aujourd’hui), et quelque 8,6 millions de patients sont engagés dans une pratique de soins primaires interdisciplinaires.[i] Le modèle des SPI pour les soins de santé a été conçu pour plusieurs raisons, mais surtout pour fournir aux patients un accès intégré supérieur aux soins les soirs et les fins de semaine, puis pour encourager les médecins à accepter de nouveaux patients. Ce modèle innovateur dépendait de la transformation de méthodes dans lesquelles les soins primaires sont financés. Pendant que le ministère de la Santé et l’Ontario Medical Association collaborent aux projets de réforme des soins primaires, il est nécessaire d’adopter un point de vue équilibré non seulement pour les besoins des médecins et ceux des patients de la province, mais aussi pour l’accès aux systèmes de façon responsable pour les contribuables. Par conséquent, il est important de déterminer les modes de paiement actuellement utilisés et dans quelle mesure ce qui, à ce jour, pourrait être problématique; de formuler des recommandations fondées sur des preuves, afin de surveiller les éléments vitaux d’un tel système essentiel.
Actuellement, le revenu d’un médecin, dans le modèle des SPI, provient de diverses sources de financement, où sont combinés des honoraires par tête et pour les services, ainsi que des primes. Cette stratégie de remboursement offre des mesures incitatives pour les soins axés sur les patients ainsi que pour les soins préventifs axés sur la population. Les honoraires pour les services sont une option de paiement, par laquelle les services sont dégroupés et payés séparément. Les médecins reçoivent des honoraires additionnels pour les visites des patients qui ont moins d’un an et pour ceux qui ont plus de 75 ans. Selon un article d’Annals of Family Medicine, ils ont aussi des honoraires pour les soins à l’hôpital et des paiements annuels spéciaux, en fonction de l’atteinte de cibles de volume, pour les accouchements, les soins prénataux, les visites à domicile, les soins palliatifs et les procédures administratives. Quant aux paiements par tête, ce sont des montants fixes qui sont versés pour chaque patient inscrit, en fonction de l’âge et du sexe seulement. Cette méthode ne tient pas compte de l’état de santé des patients et des besoins en soins de santé. Par conséquent, le médecin reçoit le même montant pour les patients en santé (qui ont besoin de peu de services médicaux, ou d’aucun, pendant l’année) que pour les patients du même sexe et du même âge présentant plusieurs états pathologiques.. Cette situation peut encourager les médecins à radier des patients qui ont besoin de soins médicaux complexes, parce que les médecins peuvent recevoir davantage de financement pour fournir à des patients des services médicaux dans le cadre du modèle rémunéré à l’acte. Pour un médecin, il est plus sensé d’obtenir des paiements supplémentaires pour les patients jugés « difficiles à soigner » ou les personnes atteintes d’une maladie chronique, tels le diabète, la maladie mentale grave et l’insuffisance cardiaque. Subséquemment, des primes ou des mesures incitatives sont offertes pour les services préventifs, notamment les tests Pap, la détection du cancer colorectal, les clichés mammaires et les immunisations antigrippales.[ii] Les codes pour chaque service préventif sont soumis au service de facturation, afin de déterminer le pourcentage des patients inscrits bénéficiant de soins préventifs. Les médecins peuvent aussi facturer pour l’envoi de rappels en faveur de services préventif.
Différencier et comptabiliser les divers paiements en fonction des arrangements de rechange pour le financement dans le modèle des SPI peut être compliqué. Ce fait a été prouvé dans un rapport du vérificateur général de l’Ontario en 2011. En raison de la complexité des méthodes de financement offertes, il est difficile pour le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de surveiller la rémunération des médecins dans le cadre de ces arrangements ou la mesure dans laquelle les médecins ont effectivement fourni les services prévus dans leurs contrats. Bien que le Ministère ait prévu du financement de rechange dans le modèle des SPI, et ce, plus généreux que le modèle de rémunération à l’acte, le Ministère n’a pas surveillé le coût complet de chaque autre arrangement de financement depuis l’exercice 2007-2008.[iii] Même si le Ministère a des projets en cours, il n’a pas procédé à une analyse formelle quelconque afin de déterminer si les avantages prévus de ces solutions potentielles de rechange plus coûteuses se sont matérialisées. Lors d’un autre examen, en 2013, par l’Alliance canadienne pour des soins de santé durables (ACSSD), pour le Conference Board du Canada, il a également été indiqué qu’il y a eu des rapports inadéquats ou pas de rapport sur les coûts détaillés de la prestation des soins primaires par une équipe des SPI en Ontario et, par conséquent, il n’y a pas de façon de procéder à une analyse complète de rendement d’investissement. Il a été en outre signalé que ces difficultés et le manque de rapports tiennent à la variation des coûts de la prestation des soins dans les pratiques, à cause de l’ampleur et du type de services à la population; des types de population servies; des types et de la quantité de services et de programmes offerts; des coûts des installation et des frais généraux; de la façon de payer le personnel, y compris les fournisseurs de soins.[iv]
À la suite de nombreux examens en Ontario et portant sur les modèles des SPI ainsi que des méthodes de financement de rechange, des observations importantes et des recommandations productives ont été offertes pour aider à orienter et à faire ressortir certaines des complications. Ces suggestions ont été formulées dans un effort pour diriger ce cadre des soins de santé améliorés vers un avenir comportant de la reddition de compte. D’après la recherche effectuée, un des plus importants problèmes de l’optimisation des équipes des SPI est le manque de continuité dans la collecte de données utiles, les rapports connexes et le rendement. Puisqu’il n’y a pas de solutions passe-partout, ces propositions qui se chevauchent, proviennent des sources mentionnées plus haut et ont pour objet d’assurer des arrangements de financement de rechange pour que les omnipraticiens dans les équipes des SPI atteignent les objectifs et s’avèrent efficients tout en améliorant l’accès de patients aux services. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (Ministère) devrait mettre en place les pratiques suivantes :
Pour tout nouvel arrangement de financement de rechange et pour toute nouvelle modification des ententes existantes, calculer tous les coûts avant les négociations. Suivre les dépenses pour les nouveaux projets dans le cadre des nouvelles ententes et comparer les coûts prévus, afin de trouver les problèmes pour l’examen. Surveiller continuellement le nombre des patients qui ne voient pas le médecin qui est sensé les suivre, puis déterminer s’il est alors raisonnable de continuer de verser pour toute l’année les honoraires par tête. Examiner le nombre des patients radiés par leur médecin, afin de voir si un bon nombre de ces patients se trouvent dans une catégorie de personnes difficiles à soigner et, dans l’affirmative, si les arrangements financiers existants devraient être révisés. Dans le rapport de suivi de 2013 du vérificateur général de l’Ontario, il a été trouvé que, dans une large mesure, les recommandations relatives à des modes de financement de rechange sont encore à l’étude, et que la plupart des données et des ressources requises ont effectivement été obtenues, mais restent à analyser davantage actuellement. Par contre, le Ministère a prétendu que pendant les négociations de 2012 avec l’OMA, il a été proposé d’aller vers un modèle unique de paiement par tête et pouvant couvrir plus de services cliniques qu’avant. Le Ministère a également suggéré de simplifier les modes de paiement pour divers contrats. Toutefois, les négociations avec l’OMA n’ont pas permis de les modifier, ni la liste des services couverts pour chaque type d’arrangement. Au cours de la même ronde de négociations, le problème des médecins payés à un taux par tête pour des patients qu’ils voient rarement ou jamais n’a pas abouti à une réduction quelconque de ce taux pour ces patients.[v]
Il reste maintenant à savoir si les équipes des SPI donnent un bon retour sur investissement et ajoutent beaucoup de valeur au système de santé; de plus, pendant qu’augmentent les inquiétudes entourant la viabilité des soins de santé, ce qui est maintenant nécessaire est une recherche sur l’efficience, afin de confirmer comment l’approche des SPI économise de l’argent dans l’ensemble du système.
Par Cheryl Reid
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[i] Priorités pour Building an Integrated and Accessible Primary Care System in Ontario (octobre 2013). Ontario Medical Association
https://www.oma.org/Resources/Documents/FinalPrimaryCareAccessIntergrationPaper-October2013.pdf
[ii] Progress of Ontario’s Family Health Team Model: A Patient-Centered Medical Home (March/April 2011). Annals of Family Medicine.
[iii] Funding Alternatives for Family Physicians (2011). Vérifications par le Bureau de la vérificatrice générale du Canada
http://www.auditor.on.ca/en/reports_en/en13/406en13.pdf
[iv] Improving Primary Health Care Through Collaboration – Briefing 3 – Measuring the Missed Opportunity (juin 2013). Le Conference Board du Canada et l’Alliance canadienne pour des soins de santé durables.
http://www.wrha.mb.ca/professionals/collaborativecare/files/IPHCTC-Briefing3.pdf
[v] Funding Alternatives for Family Physicians (2011). Follow-up to VFM Section 3.06 (2013). Rapport du vérificateur général du Canada.
http://www.auditor.on.ca/en/reports_en/en13/406en13.pdf